Revue Prescrire, article en une, Erreurs en médecine septembre 2003

Intrarachidiennes et épidurales :
des voies d'administration à haut risque

Les voies d'administration intrarachidienne, ventriculaire et épidurale exposent à divers risques. Parmi ceux-ci, l'erreur d'injection cause parfois tétraplégie et décès.

Pour en savoir plus

Les erreurs instructives
Rev Prescr 2003 ; 23 (242) : 561.
(pdf, 37 Ko)
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Erreurs en médecine ambulatoire :
une recherche balbutiante
Rev Prescr 2003 ; 23 (241) : 543-544.
(pdf, 81 Ko)
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Intrarachidiennes et épidurales : des voies d'administration à haut risques
Rev Prescr 2003 ; 23 (242) : 591-602.
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Prévenir le risque d'erreur d'administration de médicaments par voie intrarachidienne ou par voie épidurale
Les propositions de la revue Prescrire
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Malgré leur gravité, ces erreurs sont rarement rapportées. Généralement fatales, les injections accidentelles par voie intrarachidienne de vincristine (Oncovin° ou autre) destinée à la voie intraveineuse ont été rapportées dans de nombreux pays. La médiatisation du décès d'un enfant de deux ans et demi en octobre 2002 a mis l'accent sur leur existence en France.

En anesthésie, la pratique consistant à déconditionner les solutions injectables dans une cupule, puis à les réaspirer à la seringue, expose au risque d'injecter du chlorure de sodium hypertonique, source de douleurs et de paresthésies, ou d'antiseptique non coloré, cause de tétraplégie. Une confusion entre cathéter rachidien et abord vasculaire a entraîné l'administration d'antibiotique, de curarisant, de morphinique, etc., prévus pour la voie intraveineuse. Une telle confusion aboutit parfois à des surdosages massifs.

En imagerie, des produits de contraste iodés non ioniques sont utilisés couramment pour l'opacification des espaces intrarachidiens et intracrâniens, mais les produits ioniques sont formellement contre-indiqués pour cet emploi. L'erreur d'administration est souvent due à une permutation avec un produit ionique, les deux types de produits étant disponibles dans les salles d'examen radiologique et d'opération. La toxicité directe et l'hypertonicité des produits de contraste iodés ioniques entraînent, de façon dose-dépendante, des céphalées, éventuellement un syndrome convulsif tonicoclonique ascendant, voire un coma.

En oncologie, la toxicité directe des chimiothérapies cytotoxiques administrées par voie intrarachidienne est aggravée par les fortes doses, les associations, et par l'irradiation crânienne. Les tableaux cliniques diffèrent grandement selon qu'il s'agit de surdosages de cytotoxiques habituellement administrés par voie intrarachidienne, ou d'administration de cytotoxiques nécrosants, contre-indiqués par cette voie. Quand la contre-indication d'administration intrarachidienne de vincristine, de daunorubicine (Cérubidine° ou autre), ou de mitoxantrone (Novantrone°) n'est pas respectée, il n'existe pas de traitement efficace connu, les lésions neurologiques sont irréversibles et en général mortelles. La prévention des erreurs médicamenteuses est le seul moyen d'éviter ces décès.

Les situations concernées sont si complexes que pour être efficaces les mesures de prévention doivent être incorporées dans les produits et intégrées dans l'organisation des soins. À côté de la mise en œuvre de règles de bonnes pratiques professionnelles, des mesures de sécurité passives telles que la dilution de la vincristine en volumes peu compatibles avec l'administration intrarachidienne, la réorganisation des protocoles pour supprimer les administrations simultanées intrarachidiennes et intraveineuses, la séparation totale de leurs circuits respectifs, constituent des mesures indispensables pour prévenir les injections accidentelles par voie intrarachidienne.




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