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Faire émerger des progrès utiles aux patients : en termes d'efficacité, de moindres effets indésirables, ou de praticité par rapport aux options déjà disponibles
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Gamberges : Remue-méninges : Progrès, progrès... est-ce que j'ai une gueule de progrès ?
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Numéro spécial
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Partie I. LE PROGRÈS THÉRAPEUTIQUE EN QUELQUES CONCEPTS
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Définir et évaluer le progrès thérapeutique : amélioration tangible pour les patients, par davantage d'efficacité, moins d’effets indésirables, ou une praticité améliorée. Orienter la recherche au profit des patients : avec des fonds publics communs, des essais cliniques indépendants. Coordonner la recherche clinique tournée vers le développement de médicaments utiles aux patients
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Partie II. CONCRÈTEMENT, QUELQUES PROGRÈS EN UNE VINGTAINE D'ANNÉES
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Certains progrès sont évidents, comme les progrès réalisés dans le traitement des infections par le HIV et de l’hépatite C. Pour les patients atteints de cancer, parmi de nombreux faux progrès, de vrais progrès ont aussi été constatés. Ils ne concernent souvent que quelques patients. Les progrès de traitement de maladies rares ne concernent aussi que quelques malades, mais pour eux les avancées sont majeures. D’autres domaines attirent peu l’attention : améliorations de conditionnements qui préviennent les prises accidentelles par les enfants, intérêt clinique de médicaments connus précisé.
Ce panorama est un aperçu non exhaustif : il n’aborde pas les progrès des techniques diagnostiques ou des interventions invasives. Dans les faits, les progrès thérapeutiques, petits et grands, sont nombreux quand l’analyse des données reste focalisée sur le service rendu aux patients
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Partie I
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Évaluer le progrès thérapeutique : avec méthode, au service des patients
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L'octroi d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) ne suffit pas pour considérer un nouveau médicament comme un progrès. Mieux vaut regarder de près ce qu'il apporte concrètement aux patients en termes d'efficacité et de praticité, en tenant compte des incertitudes notamment sur ses effets indésirables
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Amélioration du service médical rendu (ASMR) : la Commission de la transparence n'est pas assez exigeante (suite)
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La Commission de la transparence valorise moins que Prescrire le progrès en termes de praticité, et elle considère plus souvent comme un progrès des médicaments autorisés dans des situations où le besoin thérapeutique est grand, même quand l'efficacité est de faible ampleur et mal établie
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La méthode Prescrire : par des soignants pour des soignants, au service des patients
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Déterminer la balance bénéfices-risques d'une intervention : pour chaque patient
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Praticité des médicaments : des progrès souvent discrets
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Voie d'administration, forme pharmaceutique, conditionnement sont à l'origine de progrès
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Ce que sont les véritables progrès thérapeutiques dans le domaine du médicament. Le texte intégral de la Déclaration de l'ISDB
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Le progrès thérapeutique dans le domaine du médicament existe, mais il est noyé dans un foisonnement d'illusions et il n'est pas assez stimulé
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Essais cliniques indépendants : des réponses pour mieux soigner
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Orienter la recherche au profit des patients
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Depuis la fin des années 1990, l'option consistant à faire faire de la recherche clinique comparative par des organismes indépendants, qui n'ont pas d'intérêt financier dans le choix des thérapies, a donné des résultats susceptibles d'impacter la prise en charge de millions de personnes tout en améliorant la qualité des soins
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Essais cliniques utiles aux soins : davantage financés par des fonds indépendants
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Pour de nouveaux modèles de recherche et développement de médicaments au service des patients : s'appuyer sur une convention mondiale obligatoire
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Accès à des médicaments utiles : une préoccupation planétaire
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Rôle important de la recherche publique des États-Unis d'Amérique
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Débat mondial sur l'accès aux données cliniques des essais : l'Agence européenne en position clé
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Rien n'est joué, car les intérêts économiques en jeu sont considérables
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Essais cliniques : davantage de transparence en Europe, à confirmer
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Partie II
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Traitement et prévention de l'infection par le HIV : de grands progrès, mais pas de guérison
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Des progrès décisifs, liés notamment aux multithérapies antirétrovirales. La prévention de l’infection a toujours une importance cruciale
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Zidovudine (Retrovir°) : le premier antirétroviral contre le HIV
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L'arrivée du premier antirétroviral a bouleversé la prise en charge des patients infectés par le HIV. L'efficacité en termes de réduction de la mortalité et de ralentissement de l'évolution de la maladie surpassait largement les effets indésirables
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Zidovudine (Retrovir°) : aussi chez la femme enceinte, pour diminuer le risque de transmission maternofoetale du HIV
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L'utilisation de la zidovudine chez les femmes enceintes séropositives a réduit très fortement le risque de transmission du HIV à l'enfant
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Infection à HIV : la trithérapie avec l'indinavir préférable à une bithérapie zidovudine + lamivudine sur des critères cliniques
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L'utilisation de bithérapies (associations de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse), puis de trithérapies incluant un inhibiteur de la protéase du HIV, ont transformé le pronostic de l'infection par le HIV
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Éfavirenz (Sustiva° ou autre) : une alternative aux inhibiteurs de la protéase du HIV
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L'arrivée de l'éfavirenz, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse du HIV, a apporté une première alternative aux inhibiteurs de protéase du HIV dans le cadre des trithérapies
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Infection par le HIV : débuter le premier traitement à temps
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En l'absence de symptôme ou en présence de symptômes mineurs, le nombre de lymphocytes T CD4+ par mm3 de sang est un critère décisif pour débuter un traitement antirétroviral. Le seuil optimal en termes de lymphocytes T CD4+ a évolué au cours du temps
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Prévention des risques de transmission du HIV chez les dépendants de l'héroïne : substitution par la méthadone
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En France, après l'autorisation officielle de la vente libre de seringues aux usagers de drogue injectable pour réduire les risques infectieux, des médicaments de substitution aux opiacés ont été autorisés, la méthadone d'abord, puis l'année suivante la buprénorphine
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Favoriser l'accès immédiat à la méthadone
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C'est aussi avec un objectif de réduction des risques de contamination, qu'en 2007 Prescrire a décrit une évaluation montrant l'intérêt de faciliter l'accès à la méthadone par des programmes adaptés
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Buprénorphine (Subutex° ou autre) en traitement de substitution : un intérêt qui se confirme au fil des ans
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Prescrire a analysé à trois reprises, en 1996, 1999 et 2005, le dossier d'évaluation de la buprénorphine à hautes doses, autorisée dans la substitution à l'héroïne
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Hépatite C : succès antiviraux, démonstration difficile d'un avantage clinique
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Continuer à évaluer aussi les médicaments après leur commercialisation pour distinguer les associations les plus judicieuses et mieux connaître les effets indésirables
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Les interférons alfa dans l'hépatite chronique active non A non B de l'adulte
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Alors que le virus de l'hépatite C n'était pas encore découvert, les données d'évaluation de l'interféron alfa laissaient de nombreuses questions sans réponses, notamment en termes d'efficacité sur des critères cliniques ou de modalités optimales d'utilisation
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Association interféron alfa + ribavirine
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Progrès en demi-teinte avec l'arrivée de la ribavirine ajoutée à l'interféron alfa : plus d'efficacité antivirale mais aussi beaucoup plus d'anémies
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Hépatite C et interféron : moins de cancers du foie
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Il a fallu attendre plusieurs années pour avoir la démonstration que l'interféron alfa (en association avec la ribavirine) réduit le risque de complications hépatiques
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Hépatite C : traiter moins longtemps dans certains cas
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Traiter moins longtemps pour moins exposer aux effets indésirables des médicaments reste une piste de progrès pour les patients atteints d'hépatite C
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Sofosbuvir (Sovaldi°) : actif sur le virus de l'hépatite C, mais une évaluation clinique incomplète
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Le sofosbuvir, un inhibiteur de l'intégrase NS3/4A autorisé en 2014, apporte un progrès indéniable. Mais le prix exorbitant demandé par la firme met en danger les systèmes de solidarité sociale
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Cancers : des progrès substantiels, au prix d'effets indésirables notables
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De réels progrès, parfois chez certains patients ciblés, peu nombreux. Attention à porter à la prévention des effets indésirables et à la qualité des soins symptomatiques
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Trastuzumab (Herceptin°) et traitement adjuvant des cancers du sein
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L'analyse, à 5 ans d'intervalle, du dossier clinique du trastuzumab confirme que cet anticorps anti-HER-2 augmente la survie à 5 ans chez les femmes opérées d'un cancer du sein qui surexprime cette protéine
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Cancers du sein et technique du ganglion sentinelle : un intérêt confirmé
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Imatinib (Glivec°) et tumeurs stromales digestives inopérables ou métastasées
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L'imatinib est un exemple d'inhibiteur de tyrosine kinases qui apporte un gain de survie notable pour le traitement de certains cancers. Ici les tumeurs stromales digestives
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Imatinib (Glivec°) et leucémie aiguë lymphoblastique chez les enfants : augmentation de survie, en cas de chromosome Philadelphie
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L'imatinib allonge aussi la survie d'enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique, mais seulement ceux dont les lymphoblastes comportent le chromosome Philadelphie
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Thalidomide (Thalidomide Pharmion°) et myélome des patients âgés de plus de 65 ans : un certain progrès en 1re ligne
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Le thalidomide, un médicament retiré du marché dans les années 1960 en raison de sa toxicité sur la reproduction, a été évalué dans le traitement du myélome multiple, situation où il apporte un certain progrès
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Abiratérone (Zytiga°) et cancer de la prostate métastasé en échec
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L'abiratérone, un inhibiteur de la synthèse des androgènes, augmente de quelques mois la durée de survie des patients atteints d'un cancer de la prostate métastasé, à la fois avant ou après une chimiothérapie
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Ondansétron (Zophren° ou autre) et prévention des nausées-vomissements induits par les chimiothérapies hautement émétisantes
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Réduire les effets indésirables des traitements anticancéreux apporte aussi un progrès pour les patients, comme ce fut le cas avec la commercialisation du 1er "sétron"
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Radiothérapie et cancer du sein non métastasé
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Des progrès non médicamenteux ont aussi émergé dans le traitement des cancers. C'est le cas de la radiothérapie pour le traitement du cancer du sein métastasé
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Patients atteints de maladie rare : quelques progrès décisifs
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Une centaine de médicaments dits orphelins, des milliers de maladies rares restent négligées
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Acide cholique (Orphacol°) : décisif dans certains déficits héréditaires en acides biliaires
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Vendu au prix de plusieurs milliers d'euros le mois de traitement, la firme n'a pas développé en même temps que les gélules une forme buvable qui aurait permis d'adapter finement les doses pour les quelques nouveaux-nés atteints
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Acide carglumique (Carbaglu°). Avec du recul : progrès confirmé pour un trouble rare du cycle de l’urée
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Le déficit en N-acétylglutamate synthase est une maladie congénitale rare conduisant le plus souvent au décès dans l'enfance
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Nitisinone (Orfadin°). Tyrosinémie de type 1 : un médicament efficace
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Non traitée, la maladie est généralement mortelle dans l'enfance malgré un régime alimentaire pauvre en phénylalanine et en tyrosine
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Inhibiteur de la C1 estérase (Estérasine°) : un progrès majeur pour l’urgence en cas d'oedème angioneurotique héréditaire
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Hémine arginine (Normosang°) : efficace dans les crises aiguës de porphyries hépatiques
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Hydroxycarbamide (Siklos°). Drépanocytose : à réserver aux formes graves
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Les drépanocytoses graves sont rares en Europe, mais dans le monde, le nombre de patients atteints est élevé
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Praticité et conditionnement : des progrès tangibles
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Formes, notices, dispositifs sécurisés, etc. : les standards de qualité à viser sont connus
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Directive européenne de 2004 : les dispositions sur le conditionnement des médicaments transposées en 2008
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Progrès pour la prévention des erreurs de doses avec les formes buvables. Sécurité des formes buvables : un projet de recommandations relatives aux dispositifs doseurs
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Progrès pour la prévention des risques pour les soignants. Seringues avec dispositif de mise en sécurité de l'aiguille
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Divers progrès concernent des formes injectables de médicaments : protection des soignants, réduction du risque de contamination lors de la préparation de dose en situation d'urgence
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Progrès pour la sécurisation des soins par injectables. Étiquetage de médicaments injectables : amélioré par l'Agence française des produits de santé
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Progrès pour la sécurité des enfants. Méthadone AP-HP° gélules : en plaquettes sécurisées
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Des dispositifs de sécurité inventifs qui protègent les enfants du risque d'ingestion accidentelle d'une substance toxique
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Des médicaments anciens toujours d'actualité
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Dans l'intérêt des patients, ne pas oublier les valeurs sûres qui restent le meilleur choix
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Sels de réhydratation orale : traitement de premier choix pour les nourrissons atteints de diarrhée aiguë
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Dans les années 1980, suite à leur évaluation notamment dans des pays démunis, les sels de réhydratation orale sont devenus la référence dans la prise en charge des diarrhées aiguës, évitant ou corrigeant des déshydratations graves du nourrisson
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Réhydratation par voie nasogastrique des enfants
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L'évaluation de la voie nasogastrique pour administrer la solution de sels de réhydratation orale a montré que cette voie apporte un progrès en alternative à la voie orale
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Metformine, seul hypoglycémiant oral ayant une efficacité avérée sur la morbimortalité
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La mise en évidence du progrès apporté par la metformine dans le traitement d'une maladie aux complications cliniques lentes a pris de nombreuses années
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Warfarine : des modalités d'utilisation des antivitamine K qui se précisent
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La warfarine est commercialisée depuis les années 1950. Au fil du temps, les connaissances sur les modalités d'utilisation des antivitamine K se sont étoffées
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Histoire(s). Progrès en santé : des mesures sociales et environnementales parfois très efficaces
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Trois exemples historiques dans lesquels des acteurs publics ou privés ont amélioré la santé de la population sans recourir à des médicaments
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Publicité à la loupe
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Quand la nouveauté est une régression
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La télithromycine (Ketek°) est un énième macrolide à visée antibiotique : une "nouveauté" commerciale pas plus efficace mais plus dangereuse pour les patients
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Précisions et corrections
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Effets indésirables cardiaques des substituts nicotiniques
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Asthme - Premiers Choix Prescrire, actualisation octobre 2014
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