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Erreurs liées aux soins : les analyser pour mieux les prévenir

Analyser et comprendre une erreur liée aux soins permet de la surmonter et d’en prévenir la récurrence.

Une erreur liée aux soins est l’omission ou la réalisation, non intentionnelle, d’un acte entraînant la survenue d’un risque ou d’un effet indésirable pour le patient. Il s’agit d’un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge du patient. L’erreur peut concerner une ou plusieurs étapes du processus de soins, par exemple le diagnostic, la décision d’intervention, l’exécution d’un traitement, le suivi de sa réalisation, la surveillance de ses effets. Les communications entre soignants, telles que les transmissions ou les transcriptions, y compris informatiques, font partie des pratiques sujettes à erreur.

Une erreur est rarement isolée et limitée à une seule étape du processus de soins : chercher à l’attribuer à un individu particulier est une démarche inefficace pour en prévenir la récurrence. Lorsque le scénario des événements révèle un enchaînement d’erreurs, on parle de cascade d’erreurs. Analyser et comprendre une erreur liée aux soins permet de la surmonter et d’en prévenir la récurrence. La première étape, indispensable, de cette analyse approfondie, vérifie qu’il s’agit effectivement d’une erreur en recherchant méthodiquement ses caractéristiques.

L’erreur liée aux soins est caractérisée par des critères objectifs, tels que : la gravité des conséquences, le degré de réalisation ou de récupération, la probabilité de survenue, le niveau de survenue dans le processus de soins, le mode de défaillance.

La caractérisation d’une erreur permet sa compréhension mais ne suffit pas à prévenir une erreur analogue : seule l’analyse approfondie des causes, de préférence collective, permet de dégager des pistes d’amélioration et de s’engager sur une réduction de l’exposition des patients au risque lié à cette erreur.

©Prescrire 1er septembre 2018

"Erreur liée aux soins : la décrire en détails pour mieux la comprendre" Rev Prescrire 2018 ; 38 (419) : 692-697. (pdf, réservé aux abonnés)

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Contributions
Rev Prescrire 2018 ;
38 (414) : 241.
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