La survenue d'un événement indésirable jugé a posteriori évitable place le soignant dans un processus de réflexion pour tenter de l'éviter à l'avenir. Au-delà de ce repérage individuel des effets indésirables des soins, leur analyse approfondie, en vue de déterminer notamment ce qui était évitable, nécessite parfois la collaboration de l’ensemble des soignants qui y ont été impliqués.
Des méthodes d’analyse collective ont été proposées, d'abord à l'hôpital, pour analyser collectivement des événements indésirables, en vue de leur prévention. Une "revue de mortalité et de morbidité" (RMM) est une méthode d’apprentissage collectif par l’erreur, visant l’amélioration des pratiques professionnelles et la qualité des soins.
Cette méthode est surtout pratiquée en France dans les établissements de soins, mais elle est applicable par tous les soignants, y compris en soins de premier recours.
L’analyse collective pluriprofessionnelle des événements indésirables permet d’améliorer la communication, le travail d’équipe et la culture de sécurité des soignants. Les problèmes de fond détectés peuvent intéresser l’ensemble des soignants.
Les effets indésirables des soins et les erreurs médicales ne doivent pas être cachés, mais identifiés et analysés, pour améliorer les pratiques.
©Prescrire 1er juin 2011
"Analyser un événement indésirable en soins de premier recours : une démarche collective des soignants impliqués" Rev Prescrire 2011 ; 31 (332) : 456-460. (pdf, réservé aux abonnés)
