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Enrichir sa panoplie thérapeutique : Bilan de l'année 2009

Pour des soins de qualité, il faut en permanence trier, sans confondre progrès thérapeutique et nouveauté commerciale, sans confondre les informations fausses, biaisées ou inutiles et les informations solides, prouvées, opérationnelles. Chaque année dans son numéro de janvier, Prescrire publie les faits les plus marquants de l'année écoulée.

Parmi les faits marquants, des nouveautés sont à intégrer dans la liste des médicaments, d'autres à l'inverse ne sont pas à retenir. Certains médicaments, nouveaux ou anciens, sont à écarter résolument. Des données nouvelles permettent de mieux prendre en charge des patients dans telle ou telle situation, de mieux informer les patients. En particulier, penser à l'éventualité d'une cause médicamenteuse dans certaines situations ou devant certains effets indésirables peut rendre service aux patients.

En voici des extraits :

À noter dans sa liste de médicaments
Reflux gastro-œsophagien gênant : sans ordonnance, pantoprazole mieux qu'un anti-histaminique H2, mais pas chez les femmes enceintes. Chez les adultes de moins de 50 ans trop gênés par les symptômes typiques d'un reflux gastro-œsophagien, après avoir écarté les facteurs alimentaires ou médicamenteux, et après échec des mesures hygiéno-diététiques et des antiacides, le pantoprazole sans ordonnance a une meilleure balance bénéfices-risques que celle des antihistaminiques H2. À éviter chez les femmes enceintes en l'absence de données suffisantes et en raison d'une fœtotoxicité chez des animaux (n° 311 p. 652).

À écarter de sa liste de médicaments
Angor stable : pas de ranolazine. Chez les patients atteints d'angor stable, partiellement soulagés par un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique, la ranolazine, un antiangoreux de mécanisme d'action mal connu, n'évite même pas une crise par semaine chez environ un patient sur deux. Elle expose à des effets indésirables dangereux tels que l'allongement de l'intervalle QT, dose-dépendant. Mieux vaut s'en passer (n° 305 p. 168-171).

À suivre pour mieux se prononcer
Cancers des voies aérodigestives en échec des traitements classiques : témoporfine à mieux évaluer. En dernier recours, chez les malades atteints de cancer des voies aérodigestives, une photothérapie à base de témoporfine a des effets symptomatiques modestes. Les effets indésirables sont souvent locaux : dysphagie, infections localisées, œdèmes, douleurs de la face, etc. Le risque de photosensibilisation nécessite des mesures de prévention très contraignantes pendant plusieurs mois. À évaluer davantage, notamment chez les malades ayant des lésions superficielles, mais ne pouvant pas avoir recours à la chirurgie (n° 308 p. 412-415).

Nouveautés à ne pas retenir
Contraception postcoïtale : pas de progrès avec l'ulipristal. Chez les femmes sans contraception, dans les 5 jours suivant un rapport sexuel non protégé, l'ulipristal ne réduit pas plus le risque de grossesse que le lévonorgestrel, en une prise.
Autant en rester au lévonorgestrel, mieux éprouvé, et continuer à aider les femmes à utiliser une contraception régulière qui leur convienne (n° 314 p. 886-889).

Mieux prendre en charge
Prévention par antiagrégants chez les patients à risque cardiovasculaire très élevé. En prévention cardiovasculaire après accident vasculaire cérébral ischémique, l'aspirine est le médicament de premier choix en l'absence de cardiopathie emboligène.
En cas d'angor stable ou après infarctus du myocarde (sans endoprothèse coronaire), l'aspirine est l'antiagrégant de premier choix. L'ajout de clopidogrel n'apporte pas d'avantage.
Après angioplastie coronaire sans endoprothèse (alias stent), l'aspirine est l'antiagrégant de premier choix. Avec endoprothèse, l'association aspirine + clopidogrel réduit mieux le risque de thrombose de l'endoprothèse, en traitant 4 semaines pour les endoprothèses en métal nu, et 1 an pour les pharmacoactives.
En cas d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l'évaluation clinique du clopidogrel reste très limitée, avec un modeste avantage par rapport à l'aspirine.
En cas de fibrillation auriculaire, les patients de moins de 65 ans sans autre facteur de risque cardiovasculaire ont un faible risque d'embolie (...).
Un antivitamine K, tel que la warfarine, visant un INR d'environ 2, est préférable à l'aspirine chez (...). (n° 306 p. 278-283).

S'informer et informer les patients
Médicaments et cancer. Selon des bases de données de pharmacovigilance, les médicaments suspectés de favoriser des cancers sont surtout des immunodépresseurs : azathioprine, méthotrexate, anti-TNF alpha, ciclosporine, tacrolimus, corticoïdes (n° 313 p. 830).

Penser à une cause médicamenteuse
Comportement violent : parfois dû au médicament. Les médicaments susceptibles de provoquer un comportement violent chez un patient sont le plus souvent des psychotropes, surtout des agonistes dopaminergiques. Mais aussi des anti-infectieux, des médicaments du système cardiovasculaire ou respiratoire, des anorexigènes, l'isotrétinoïne, etc. (n° 313 p. 828).
Antiépileptiques et idées suicidaires. Le risque d'idées et de comportements suicidaires est presque (...). (n° 304 p. 107).

©Prescrire 1er janvier 2010

"Enrichir sa panoplie thérapeutique : Bilan de l'année 2009" Rev Prescrire 2010 ; 30 (315) : 30-61. (pdf, réservé aux abonnés)

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