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Cartons rouges au Palmarès Prescrire 2021 : Des défauts exposant à des erreurs dans la préparation de la dose

Les Palmarès Prescrire L'attribution des cartons rouges, est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.

Carton RougeDes défauts exposant à des erreurs dans la préparation de la dose :

• Nubeqa° comprimés (darolutamide) – Bayer (n°  451)

Carton RougeLa posologie de cet antiandrogène est de 600 mg deux fois par jour. Le prédécoupage de la plaquette délimite un ensemble de quatre alvéoles, contenant chacune un comprimé de 300 mg de darolutamide. Une seule mention « Nubeqa° 300 mg » recouvre les 4 alvéoles. Cet étiquetage défectueux peut conduire à la prise de 8 comprimés (soit 2 400 mg) au lieu de deux (soit 600 mg).

• Rovalcyte° poudre pour solution buvable (valganciclovir) – Roche (n° 454)

Carton RougeDepuis mi-2021, des seringues doseuses graduées en millilitres sont fournies avec la poudre pour solution buvable, en remplacement des seringues doseuses graduées en milligrammes de valganciclovir. Avec une concentration de 50 mg de valganciclovir par ml après reconstitution, les nouvelles seringues doseuses exposent à un risque d'erreur lié au calcul de conversion entre milligrammes prescrits et millilitres à mesurer.

• Sinemet° 200 mg + 50 mg comprimés à libération prolongée (lévodopa + carbidopa) – Organon (n° 455)

Carton RougeLes comprimés de cette spécialité présentent une barre, sans « aucune fonction » selon la notice. Cette barre donne l'impression que les comprimés peuvent être coupés, alors que cela entraîne une modification de la vitesse d'absorption des substances contenues dans cette formulation à libération prolongée. Dans la notice, les passages qui indiquent de ne pas couper les comprimés ne sont pas suffisamment mis en évidence. Aucune mention ne figure sur la boîte pour avertir de ne pas couper ces comprimés à libération prolongée.

• Tareg° solution buvable (valsartan) – Novartis (n° 447)

Carton RougeLe gobelet et la seringue doseuse présents dans la boîte de cette solution dosée à 3 mg/ml sont gradués en ml. Une confusion entre une dose prescrite en milligrammes et le volume à mesurer entraîne une erreur de dose d'un facteur 3. De plus, le gobelet, annoncé comme “doseur” sur la boîte, n'est pas destiné à la mesure de la dose, mais à recevoir le contenu de la seringue doseuse quand plusieurs prélèvements sont nécessaires pour avoir le volume de solution correspondant à la dose.

• Théralène°(b) solution buvable (alimémazine) X.O (n° 457)

Carton RougeLe dispositif doseur permet d'administrer jusqu'à 50 gouttes de solution, soit 50 mg, alors que les posologies préconisées chez l'adulte sont de 10 à 20 mg par jour. Une capacité excessive du dispositif doseur expose à des surdoses et à des abus.
 

Note :
b - Malgré le RCP et la notice datés du 10 juin 2021 sur le site de l'ANSM indiquant la présence d'un dispositif doseur gradué à 5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg d'alimémazine, la seringue doseuse présente dans les boîtes de Théralène° disponibles en officine en date du 16 décembre 2021 est en réalité graduée en gouttes, de 5 à 50 gouttes par inter­valles de 5 gouttes.

L'attribution des cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc.
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 ©Prescrire 1er février 2022
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