N°238 Avril 2003
		« L'aveuglement des hommes est le plus dangereux effet de leur orgueil » La Rochefoucauld
Un pied sur du solide La synthèse des connaissances solides doit être déléguée à des équipes offrant des garanties d'indépendance et de sérieux, afin d'affronter les décisions de la pratique quotidienne un pied sur du solide (p. 241) Le mot de Gaspard : Inventer pour les enfants Ne répétons pas chez les enfants les erreurs et les errements commis chez l'adulte. Il faut centrer la recherche clinique sur les problèmes non résolus, évaluer correctement chez les bénéficiaires potentiels (p. 244) Fluticasone dermique (Flixovate°) Un nième dermocorticoïde d'activité forte (p. 245-247) Acide alendronique 70 mg (Fosamax°) Nouveau dosage pour une prise hebdomadaire (p. 248-249) Étanercept (Enbrel°) Utile en cas d'échec du méthotrexate dans les rhumatismes inflammatoires (p. 250-256) Paracétamol injectable (Perfalgan°) Nouvelle forme : mais pourquoi en injecte-t-on autant ? (p. 257) Valganciclovir (Rovalcyte°) Rétinite à CMV : un traitement oral plus facile à administrer (p. 258) Rosiglitazone : prescription moins encadrée Aucune explication n'accompagne l'assouplissement surprenant des conditions de prescription d'Avandia° (p. 259) Anorexigènes : deuxième arrêt du tribunal européen La Commission européenne à nouveau déclarée incompétente pour ce qui est des AMM nationales. Mais un tribunal prudent vis-à-vis du risque de valvulopathies cardiaques (p. 259-260) Échos du réseau Élégance (p. 260) Mini compléments de gamme Débridat° comprimés à 200 mg (p. 261) Ménotropine Prescription restreinte (p. 261) 1 mini-changement Rhinatux gélules (boîte de 20 gélules) (p. 261) Androcur° Comprimés à 100 mg (p. 262) Brevibloc° En poche prête à l'emploi (p. 262) Mosil° 800 mg pour suspension buvable (p. 262) 9 copies Aciclovir EG° crème dermique, etc. (p. 263) Aciclovir dermique Copié (p. 263-264) Diane 35° Première copie (p. 264) 6 compléments de gamme-copies Advil° 100 mg comprimés, etc. (p. 264) Changement de libellé Losartan une place restreinte dans l'HTA (p. 265) 22 arrêts de commercialisation Anthélox° capsules, etc. (p. 265-266) Apomorphine En ampoules "bouteille" (p. 266) Changement de nom Tamoxifène RPG° (p. 266) Le segment-clé du mois -nercept (p. 266) 2 déremboursements Nitrodex° chronules, etc. (p. 266) Paroxétine et syndrome de sevrage La paroxétine figure, avec les autres inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine, parmi les médicaments les plus cités à l'origine de syndrome de sevrage en Grande-Bretagne (p. 267) Chélidoine (alias "herbe à verrues") Risque d'atteinte hépatique en cas d'ingestion (p. 267) Ticarcilline Des cas de cystites hémorragiques (p. 267) Salmétérol non associé Surmortalité dans un essai comparatif (p. 267) Effets indésirables oculaires du sildénafil Les patients prenant du sildénafil doivent être informés de l'éventualité de troubles visuels transitoires, surtout à type de modifications de la vision des couleurs et de la luminosité. Une rétinite pigmentaire ou des troubles héréditaires dégénératifs contre-indiquent le sildénafil. Quelques cas de neuropathies optiques ischémiques antérieures, laissant des séquelles permanentes telles qu'une amputation du champ visuel, ont été rapportés (p. 268-269) Léflunomide : atteintes respiratoires La liste des effets indésirables graves du léflunomide s'allonge. Le risque d'atteintes respiratoires (pneumopathie interstitielle, etc.) s'ajoute aux risques hépatiques, hématologiques et cutanés (p. 269) L'otite moyenne aiguë chez l'enfant Traiter la douleur et arrêter l'escalade antibiotique (p. 270-286) Quatrième partie Antibiothérapie : ne pas se tromper d'objectif L'évolution habituelle des otites moyennes aiguës chez l'enfant est rapidement favorable. L'antibiothérapie n'a pas d'effet démontré sur le risque de récidive, ni sur le risque de complications, ni sur l'audition à moyen terme. Elle augmente le risque de portage de bactéries résistantes. En pratique, elle n'est à envisager que dans certains cas : absence dévolution favorable après quelques jours, nourrissons de moins de 6 mois, terrain particulier favorisant les complications infectieuses, infection sévère, etc. (p. 271-272) Cinquième partie Contre l'otite, l'amoxicilline reste l'antibiotique de référence En France l'amoxicilline pendant 5 à 7 jours, et à forte dose, semble le meilleur choix en première intention, en raison de son activité généralement conservée sur pneumocoque dit à sensibilité réduite. En cas d'allergie à la pénicilline, un macrolide ou le cotrimoxazole semblent des alternatives acceptables en première ligne. Les autres antibiotiques d'efficacité démontrée doivent être réservés à un éventuel échec. Dans la plupart des cas, chez les enfants de plus de 6 mois, l'antibiothérapie peut être retardée d'environ 48 heures sans dommage. Une antibiothérapie de longue durée et une faible posologie sont des facteurs de risque de portage de bactéries résistantes. On ne dispose pas d'évaluation comparative des antibiotiques pour les enfants les plus à risque (nourrissons de moins de 3 mois, immunodéprimés, fièvre intense, etc.) (p. 273-278) Sixième partie Donner toute leur place aux antalgiques non spécifiques Aucun anti-inflammatoire non stéroïdien n'a une efficacité démontrée supérieure à celle du paracétamol, qui reste l'antalgique de référence. En cas d'efficacité insuffisante ou trop brève, l'ibuprofène peut être utile. L'efficacité des anesthésiques locaux n'est pas démontrée (p. 278-281) Pas de bénéfice clinique démontré pour la paracentèse Les essais versus antibiotique ne sont pas en faveur de la paracentèse. Elle peut être justifiée par l'intérêt d'effectuer un prélèvement, ou pour traiter une douleur intense, en cas de tympan très bombé (p. 280) Septième partie Faire face à une évolution prolongée sous antibiothérapie En cas de persistance des symptômes sous antibiothérapie de première ligne, faute d'essai clinique comparatif spécifique, le choix d'une antibiothérapie de deuxième ligne repose sur la clinique et l'antibiothérapie précédente. La résistance à l'antibiothérapie précédente n'est qu'une cause parmi d'autres à envisager (p. 282-286) Traitement initial d'une otite moyenne aiguë chez l'enfant : les propositions de la revue Prescrire L'otite moyenne aiguë chez l'enfant guérit le plus souvent spontanément. L'effet antalgique de l'antibiothérapie est marginal. Il ne faut pas surestimer le risque de complications. L'antibiothérapie doit être installée d'emblée en cas de risque infectieux important (enfant de moins de 6 mois, immunodéprimés, etc.) ; mais, dans la plupart des cas, temporiser permet souvent d'éviter l'antibiothérapie. L'amoxicilline est l'antibiotique de première intention. La paracentèse est rarement utile. La surveillance de l'évolution peut être confiée aux parents, informés des symptômes qui doivent les conduire à consulter de nouveau (p. 283) Statines : du nouveau en prévention secondaire et chez les diabétiques Pravastatine et simvastatine restent les mieux évaluées Plusieurs essais portant sur des statines en prévention secondaire ont été publiés en 2002 : notamment les essais HPS, chez des patients porteurs d'une coronaropathie, d'une cardiopathie autre ou d'un diabète, ALLHAT-LLP, chez des hypertendus traités, PROSPER chez des patients âgés porteurs de maladie ou de facteurs de risque cardiovasculaire, etc. Ces essais permettent d'élargir les situations où une statine est justifiée, dès lors que la LDL-cholestérolémie est supérieure à 2,4 mmol/l : coronariens sans hypercholestérolémie ; après accident vasculaire cérébral ischémique ; en cas d'artériopathie des membres inférieurs. Il en est de même chez les diabétiques sans signe de maladie cardiovasculaire, mais dont la LDL-cholestérolémie dépasse 3,4 mmol/l. Les essais conduisent à utiliser la pravastatine ou la simvastatine, à la dose de 20 mg ou 40 mg par jour. Il n'y a rien de changé en prévention primaire pour les non diabétiques (p. 287-293) Chirurgie gastrique de l'obésité morbide Informer les patients des nombreuses complications et répercussions La chirurgie gastrique de l'obésité n'est à proposer qu'aux patients ayant une obésité dite morbide (IMC supérieur à 40 kg/m2, voire supérieur à 35 kg/m2 en cas de complication grave de l'obésité), après tentative de prise en charge médicale. Elle entraîne en général une perte de plusieurs dizaines de kilos qui persiste au long cours, mais l'échec est possible. La technique de l'anneau ajustable est la plus simple, mais on ne sait rien de son efficacité et de ses effets indésirables à très long terme. Le court-circuit gastrique est une chirurgie plus lourde, grevée d'une morbidité importante à court et long terme. Dans tous les cas, l'alimentation doit être modifiée dans son volume et sa consistance, ainsi qu'en prévention des carences. En pratique, il faut informer les patients et prendre le temps pour décider (p. 294-298) Hypertension artérielle : diurétique en première ligne Confirmation par un grand essai Dans l'essai ALLHAT, pour réduire la mortalité cardiovasculaire, en première ligne, ni l'inhibiteur calcique, ni l'inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), ni l'alphabloquant n'ont été plus efficace que le diurétique thiazidique : la chlortalidone. Ce diurétique apparaît comme le traitement à utiliser en première intention en monothérapie chez la plupart des hypertendus, en surveillant la kaliémie. Pourtant, ce diurétique n'est plus disponible en France en monothérapie. Faute de mieux, le choix se tourne vers l'hydrochlorothiazide, le diurétique thiazidique le plus proche (p. 299-301) Reflux gastro-œsophagien chez les handicapés mentaux sévères Chez les handicapés mentaux gravement atteints (quotient intellectuel inférieur à 35), une étude a montré la présence d'un reflux gastro-œsophagien dans 60 % des cas, avec un fort risque d'œsophagite sévère, ce qui conduit à proposer une pH-métrie systématique (p. 302) Vitamines C et E : pas d'efficacité cardiovasculaire À ce jour, il n'a été observé d'effet préventif cardiovasculaire des suppléments en vitamines ou en "antioxydants" dans aucun des nombreux essais randomisés de grande ampleur qui ont été effectués (p. 302) Éditorial Tour de France : la pub pousse à la roue ! Espérons que le Conseil des Ministres européens et le Parlement européen tiendront bon face aux projets du LEEM (p. 303-304) En bref Hôpital local. Implication des médecins généralistes (p. 304) • Sécurité routière. La ceinture arrière protège aussi les passagers avant (p. 305) • États-Unis. Éthique médicale et peine de mort (p. 305) • Droit. Hospitalisation d'office et accès des malades aux certificats médicaux (p. 306) • Couverture sociale. Meilleure protection des exploitants agricoles (p. 306) Missions et limites de l'Anaes L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé a pour mission d'améliorer la pratique des professionnels de santé et la qualité des soins, tant en médecine ambulatoire qu'en milieu hospitalier. La lenteur de la mise en place des activités de l'Anaes doit sans doute pour beaucoup à la lenteur de la pénétration de ses concepts fondateurs chez les professionnels de santé : évaluation et accréditation (p. 307-308) Sites web Institut de Veille Sanitaire (InVS) : Surveiller l'état de santé de la population française et alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique (p. 309) Lu pour vous Interruption de grossesse pour pathologie fœtale (p. 310) • WHO Model Formulary (p. 310) À la une Lettre ouverte à vous, frères du Nord (p. 311) Concours d'été Les grilles sélectionnées en 2002 par le jury : suite (p. 312) Courriers D'abord penser en DCI (p. 312) • La DCI à toutes les sauces (p. 312) • Ordre et désordre à l'hôpital (p. 313) • Ô temps, suspends ton vol ! (p. 313) • Tous les mêmes ! (p. 313) • Forfanterie (p. 313) • CMU et AME : réactions (p. 314) • Médecin salarié, médecin libéral (p. 315) • Confusion (suite) (p. 315) Luc Cifer Pied de guerre (p. 315) Peut-on traiter à domicile une "petite" embolie pulmonaire ? Il n'y a pas de donnée évaluant cette prise en charge, contre laquelle plaident de nombreux arguments, et qui doit rester exceptionnelle (p. 316) Dans les douleurs postzostériennes, la gabapentine est-elle seulement un recours après l'amitriptyline ? La firme présente son point de vue, sans donnée nouvelle. Il manque toujours des essais versus amitriptyline (p. 316) Prévention des interactions médicamenteuses : qui fait quoi ? Prévention par le médecin et le pharmacien, surveillance par l'infirmier (p. 316) Un lien entre fibrose pulmonaire et statine peut-il être suspecté ? Quelques observations rares mais troublantes. À notifier à un Centre régional de pharmacovigilance (p. 316) Test de lecture 2002/2003 Questionnaire n° 8 (p. 317-318) Take it easy Exercise n° 84 Intranasal estradiol: just a gimmick (p. 319) Électronique Site internet Prescrire - la campagne "Europe et Médicament" (p. 320) Ours (IIe de couv.) Précisions et corrections Imatinib (IIe de couv.) Publicité à la loupe Non merci aux firmes qui veulent "sensibiliser le grand public" (IIIe de couv.)