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Épilepsie : conditionnement dangereux de Kaneuron°

Suite à des erreurs médicamenteuses, la seringue doseuse de la solution buvable de phénobarbital a été remplacée. Mais le conditionnement reste dangereux : deux dispositifs doseurs cohabitent et le flacon est dépourvu de bouchon-sécurité.

En France, une solution buvable de phénobarbital (Kaneuron°) est autorisée chez les adultes et les enfants dans les épilepsies partielles et généralisées. L'utilisation du phénobarbital est limitée par la sédation et des troubles du comportement chez les enfants notamment, mais elle constitue parfois une option utile.

Le conditionnement Kaneuron° contient deux dispositifs doseurs : un compte-gouttes pour les doses les plus faibles et une seringue orale doseuse pour les doses plus fortes. Suite à des erreurs médicamenteuses conduisant à des surdoses, notamment chez des nourrissons, la seringue doseuse a été modifiée : elle est graduée en nombre de gouttes et non plus avec une double graduation en nombre de gouttes et en millilitres, source de confusion.

Ce changement est signalé sur la boîte. Mais, cette amélioration du conditionnement de Kaneuron° n'est que partielle : le flacon est dépourvu de bouchon de sécurité, exposant à une ingestion massive accidentelle par un enfant, d'autant plus que l'arôme de la solution est agréable. Les risques liés à une telle ingestion sont potentiellement graves, étant donné que chaque flacon de 30 ml contient 1,62 g de phénobarbital, alors qu'une dose de 20 mg/kg est toxique chez les enfants. Le flacon contient aussi une dose élevée d'alcool.

Le conditionnement de la solution buvable de phénobarbital Kaneuron° reste dangereux. Lorsqu'on utilise Kaneuron°, il est utile de retirer le dispositif doseur dont on ne se servira pas, de s'assurer que le maniement du dispositif doseur à employer est bien compris, et de tenir le flacon hors de la portée des enfants.

©Prescrire 1er octobre 2014

"Kaneuron° : une forme buvable de phénobarbital avec un conditionnement dangereux" Rev Prescrire 2014 ; 34 (372) : 747. (pdf, réservé aux abonnés)

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