A priori,
toutes les erreurs sont évitables ; c'est pourquoi il vaut la peine
de s'y intéresser. Plus on reconnaît les erreurs, plus on les analyse,
et mieux on les prévient, améliorant ainsi la qualité et
la sécurité des activités humaines.
Traquer
systématiquement les erreurs et, en amont, les facteurs de non-qualité,
prend place depuis longtemps dans la culture de nombreuses entreprises, secteurs
de la production de biens ou de services. On préfère monter dans
un avion, ou donner à gérer son compte bancaire, avec une garantie
de qualité de fonctionnement.
Le
secteur sanitaire s'ouvre peu à peu à ces notions ; à
reculons, inquiet, trop souvent obsédé par la peur de la "faute"
et des procès. Trop souvent, les erreurs sont laissées dans le silence
de l'oubli, de la négation ou de la culpabilité.
L'erreur
est humaine dit-on. Elle s'avère aussi le plus souvent plurifactorielle,
mettant en cause divers facteurs favorisants. Chaque erreur, chaque "échappée
belle", recueillie et analysée, est riche d'enseignements. Et tous
les acteurs peuvent en tirer des conclusions, pour mieux faire ensuite.
La
démarche est du même type que celle de la prévention des infections
liées aux soins ambulatoires : « (...) La prise en compte
du risque infectieux lié aux soins s'inscrit dans une démarche globale
d'amélioration de la qualité et de recherche de la sécurité
qui mérite d'être intégrée dans tous les actes professionnels,
étape par étape : - organiser et standardiser les procédures
mises en uvre lors de chaque activité en pratique quotidienne ; -
identifier les défauts réels ou potentiels au cours de ces activités ; -
mettre en uvre des mesures correctrices ou préventives ; -
évaluer l'efficacité de ces mesures et diffuser ces évaluations ; -
adapter en permanence les procédures en fonction des évaluations
successives (...) » (Éditorial du Supplément au n°
212 de la revue Prescrire de décembre 2000).
Nous
avons intérêt à parler, à étudier collectivement
mes, tes, ses, nos, vos, leurs erreurs, afin de tirer profit de l'expérience
ainsi acquise, et progresser vers des soins de qualité.
Ce
Supplément "Éviter l'Évitable" montre qu'il est
possible et utile, voire indispensable, de "tirer parti des erreurs pour
mieux soigner".
Taire
les erreurs serait une erreur. Commençons par éviter celle-là.
©La
revue Prescrire 1er décembre 2005 |