• Médicaments à marge thérapeutique étroite
• Formes pharmaceutiques
• Patients à risque particulier en cas de substitution

Pour un certain nombre de substances médicamenteuses, ou de formes pharmaceutiques, ou de patients à risques, la stricte bioéquivalence ne peut pas être assurée. Selon les recommandations en vigueur dans de nombreux pays, la substitution d'une spécialité déjà utilisée par un patient par un médicament générique doit alors être évitée.

Depuis la fin des années 1980, des publications ont recensé les raisons pour lesquelles la bioéquivalence de certains médicaments n'est pas (ou est mal) démontrée : médicaments anciens n'ayant pas fait l'objet d'études adéquates, études de bioéquivalence en prise unique (pour des médicaments à grande variabilité intra-individuelle d'effet), ou sur des échantillons trop petits (pour des médicaments à grande variabilité interindividuelle d'effet), ou chez des sujets jeunes, ou chez des sujets sains polymédicamentés), etc.

La liste ci-dessous ne prétend pas à l'exhaustivité. Elle tient compte des publications et recommandations recueillies au plan international, et vise surtout à donner des exemples de situations éventuellement à risques, qui requièrent une prudence particulière pour la prescription et la dispensation. Dans ces situations, la prescription en nom de marque, ou bien la dispensation d'une seule et même spécialité à partir d'une prescription en DCI, peut être préférable.

Médicaments à marge thérapeutique étroite
- anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, primidone ;
- digitaliques : digoxine, digitaline ;
- théophyllines ;
- quinidiniques ;
- anticoagulants oraux ;
- diurétiques (surtout chez les patients très âgés).
Certaines publications citent aussi le lithium et la ciclosporine.

Formes pharmaceutiques
- solutions ou poudres pour aérosols-doseurs (notamment quand le patient a des difficultés à manier les dispositifs inhalateurs) ;
- formes à libération prolongée, y compris dispositifs transdermiques (surtout quand il en existe différents types, sous différents noms de marque, pour une même substance, et qu'une prescription en DCI peut entraîner des confusions) ;
- formes topiques (pour des substances ayant une activité marquée).

Patients à risque particulier en cas de substitution
- épileptiques ;
- personnes très âgées (notamment cardiaques) ;
- diabétiques (quand ils maîtrisent mal la surveillance de leur traitement) ;
- asthmatiques (quand ils ne sont pas parvenus à une bonne maîtrise des différentes substances avec lesquelles ils sont traités) ;
- personnes ayant une allergie véritable connue à certains excipients.

Cette liste ne tient pas compte de tous les aspects psychologiques ou psycho-sociaux qui peuvent aussi intervenir dans la décision de pratiquer ou non une prescription en DCI.

©La revue Prescrire 1er octobre 2005