En l'absence de symptômes sévères ou en l'absence d'incidence élevée de rhumatisme articulaire aigu, que le streptocoque A soit ou non en cause, la balance bénéfices-risques, prenant en compte le risque de développement des résistances bactériennes aux antibiotiques, incite à ne débuter l'antibiothérapie qu'en l'absence d'amélioration après 48 heures.

Quand un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (alias streptocoque A) est détecté, l'antibiothérapie accélère d'environ 1 à 2 jours la disparition des symptômes tels que la fièvre et les maux de gorge. Cette efficacité a été démontrée avec une antibiothérapie orale de 7 jours, mais pas avec une antibiothérapie de 3 jours.

Les essais comparatifs menés dans les années 1950 ont démontré l'effet préventif de la benzathine benzylpénicilline contre le rhumatisme articulaire aigu.

Il n'est pas démontré que l'antibiothérapie diminue le risque de glomérulonéphrite aiguë.

Sous antibiothérapie, certains patients restent porteurs du streptocoque A. Mais selon deux essais, la présence de streptocoque A dans la gorge ne semble pas en rapport avec le risque de récidive d'angine aiguë.

Les effets indésirables de l'antibiothérapie, en particulier de la pénicilline, sont généralement bénins. Cependant il existe un risque d'effet indésirable rare mais grave, en particulier l'anaphylaxie, estimée à 5 cas pour 10 000 avec la pénicilline injectable, non quantifié avec la pénicilline orale en traitement de l'angine aiguë. De plus, l'antibiothérapie affecte l'écologie bactérienne, en favorisant le développement de résistance aux antibiotiques de certaines bactéries, autres que le streptocoque A.

Pour limiter l'antibiothérapie aux angines à streptocoque A, la stratégie alliant score diagnostique clinique et test diagnostic rapide du streptocoque A en cas de score intermédiaire paraît optimale.

Chez les patients ayant une angine à streptocoque A, ne débuter l'antibiothérapie que si les symptômes persistent après 48 heures retarde le contrôle des symptômes, mais semble diminuer le risque de récidives.

Malgré une large utilisation des pénicillines, le streptocoque A reste sensible à la pénicilline.

L'évaluation comparative amoxicilline (associée ou non à l'acide clavulanique) versus pénicilline V n'a pas montré d'avantage décisif en faveur de l'amoxicilline. L'amoxicilline expose au risque de rash cutané en cas d'angine due à une mononucléose infectieuse. L'association amoxicilline + acide clavulanique augmente le risque d'effets indésirables digestifs.

La pénicilline reste le traitement de référence de l'angine aiguë à streptocoque A. Les macrolides représentent une alternative chez les patients allergiques à la pénicilline.

©La revue Prescrire 1er juillet 2004
Rev Prescrire 2004 ; 24 (252) : 512-518 et 518-525 (110 références).