Revue Prescrire, article en une, Médicaments de la maladie d'Alzheimer : réévaluation à la baisse de l'amélioration du service rendu, mars 2008
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Médicaments de la maladie d'Alzheimer :
réévaluation à la baisse de l'amélioration
du service rendu

   
L'ASMR des anticholinestérasiques et de la mémantine dans la maladie d'Alzheimer a été abaissée d'"importante"à "mineure" par la Commission française de la transparence.
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Médicaments de la maladie d'Alzheimer : ASMR à la baisse
Rev Prescrire 2008 ; 28 (293) : 177.
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Médicaments anti-Alzheimer : des effets indésirables graves parfois mortels (suite)
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Les médicaments de la maladie d'Alzheimer
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Mis à jour le :
15 novembre 2007
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En 2007, la Commission française de la transparence a réévalué quatre médicaments de la maladie d'Alzheimer : trois anticholinestérasiques : le donépézil (Aricept°), la galantamine (Reminyl°, Reminyl LP°), la rivastigmine (Exelon°) ; et la mémantine (Ebixa°) (1à4).

Les conclusions de la Commission sur l'apport de ces médicaments dans la maladie d'Alzheimer sont désormais plus proches des réalités : « leur capacité à ralentir la progression de la maladie (…) n'est pas établie (…) » et « la réévaluation du progrès thérapeutique apporté par ces médicaments (amélioration du service médical rendu - ASMR) n'a pas permis de confirmer le niveau initial. Il est désormais considéré comme mineur [NDLR : ASMR IV] (…) » (1,2,3). Auparavant, l'ASMR avait été cotée "importante"(a).

Le service médical rendu (SMR) de ces quatre médicaments reste coté "important"compte tenu, selon la Commission, « de la gravité de la maladie (enjeu majeur de santé publique) et de leur place dans la stratégie de prise en charge des patients (…) » (1).
Selon l'article R. 163-3 du Code de la Sécurité sociale, l'appréciation du service médical rendu, indication par indication, prend en compte « l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l'affection à laquelle il est destiné, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux et son intérêt pour la santé publique ».

Pourtant, en pratique, les anticholinestérasiques ont au mieux des effets modestes, de quelques mois, chez environ 10 % des patients (5). Et leurs effets indésirables communs, dus à leurs propriétés cholinergiques, se sont confirmés : troubles digestifs, neurologiques, urinaires, cardiaques (5,6,7). La mémantine, d'évaluation médiocre et avec un intérêt incertain dans la maladie d'Alzheimer, expose surtout à des troubles neurologiques (8,9). En outre, tous ces médicaments exposent à de nombreuses interactions, qui augmentent les risques d'effets indésirables et parfois de décès (6,7,9).

Au total, la place occupée dans la pratique par ces médicaments est le résultat d'une promotion intense, et non d'une évaluation probante (b).

Au Royaume-Uni, leur réévaluation récente par l'Agence britannique d'évaluation médicale, le National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice), a été contestée par certaines firmes qui commercialisent ces médicaments, et l'affaire a été portée devant la justice britannique (10). En septembre 2007, le Nice a été contraint de modifier un point mineur de son évaluation, concernant les échelles d'évaluation des fonctions cognitives utilisées pour instaurer ou arrêter les traitements anticholinestérasiques (11). Les conclusions de cette réévaluation, qui confirment l'efficacité modeste des anticholinestérasiques et de la mémantine, ont été maintenues (c)(11).

La réalité est là : l'intérêt de ces traitements de la maladie d'Alzheimer est marginal. La prise en charge humaine et sociale est au contraire capitale (12). Et la remise en cause de l'expertise d'un organisme indépendant n'y change rien.

©Prescrire 15 mars 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (293) : 177.
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Notes
a- Excepté pour la mémantine (Ebixa°), dans les formes modérément sévères : ASMR V (c'est-à-dire pas d'amélioration du service médical rendu) (réf. 13).
b- Le compte rendu de la réunion de la Commission de la transparence du 28 février 2007 mentionne que sur 17 votants, 15 ont voté pour un SMR "important"des anticholinestérasiques et de la mémantine, et 1 pour un SMR "modéré”. Les arguments des votants ne sont pas détaillés (réf. 4).
c- Fin 2007, une firme a cependant fait appel de la décision de la justice britannique (réf. 14).
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Références
1 - HAS "La haute autorité de santé a réévalué les médicaments de la maladie d'Alzheimer"3 octobre 2007 : 1 page.
2- HAS - Commission de la transparence "AvisAricept+Ebixa+Exelon+Reminyl+Reminyl LP"20 juin 2007 : 29 pages au total.
3- HAS - Commission de la transparence "La réévaluation des médicaments anti-Alzheimer"20 juin 2007 : 77 pages au total.
4- HAS - Commission de la transparence "Compte rendu de la réunion du 28 février 2007": 14 pages.
5- Prescrire Rédaction "Les anticholinestérasiques dans la maladie d'Alzheimer. Un effet modeste, limité aux formes modérément sévères" Rev Prescrire 2003 ; 23 (241) : 534-536.
6- Prescrire Rédaction "12-5-2. Patients sous anticholinestérasique"Rev Prescrire 2007 ; 27 (290 suppl. interactions médicamenteuses).
7- Prescrire Rédaction "Anti-Alzheimer : des effets indésirables graves souvent mortels"Rev Prescrire 2006 ; 26 (276) : 668 et 2007 ; 27 (283) : 828.
8- Prescrire Rédaction "mémantine-Ebixa°. Une évaluation médiocre et un intérêt incertain dans la maladie d'Alzheimer"Rev Prescrire 2003 ; 23 (241) : 485-488.
9- Prescrire Rédaction "12-5-3. Patients sous mémantine"Rev Prescrire 2007 ; 27 (290 suppl. interactions médicamenteuses).
10- Nice "Background briefing : outcome of judicial review"septembre 2007 : 4 pages.
11- Nice "Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimer's disease (amended)"septembre 2007 : 62 pages.
12- Schwer JJ "Alzheimer : des soins, pas des médicaments !"Rev Prescrire 2005 ; 25 (264) : 631.
13- Commission de la transparence "Avis-Ebixa"4 décembre 2002 : 9 pages.
14- Shire "Permission granted to challenge the High Court ruling to restrict Alzheimers' drugs access on the NHS"6 décembre 2007 ; site www.shire.com consulté le 7 janvier 2008 : 1 page.