L'alcoolodépendance est une maladie psychocomportementale chronique et fréquente. Après sevrage, le projet thérapeutique habituel est une abstinence prolongée, voire le contrôle de la consommation (sobriété).

Un soutien psychosocial est à la base de l'accompagnement des patients alcoolodépendants. Des médicaments sont-ils utiles pour favoriser une abstinence prolongée ? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse utilisant la méthode habituelle de Prescrire, synthèse fondée principalement sur les essais avec suivi des patients durant au moins un an.

L'acamprosate est le médicament le plus étudié, sur un suivi d'au moins un an des patients. Six essais randomisés versus placebo et un essai pragmatique ont montré qu'il augmente la proportion de patients abstinents : environ 18 % à 45 % d'abstinence dans les groupes acamprosate, versus 5 % à 25 % dans les groupes placebo. Des résultats moins favorables à 4 mois, dans un essai étatsunien, ont suggéré que l'efficacité dépend du degré d'adhésion préalable au projet d'abstinence. Dans un essai, des décès par décompensation cirrhotique ont semblé peut-être plus fréquents dans les groupes traités par acamprosate (absence de différence statistiquement significative).

La naltrexone semble réduire la consommation alcoolique chez certains patients alcoolodépendants, mais sans preuve d'une efficacité durable sur l'abstinence. Elle a été peu étudiée au-delà de 6 mois de traitement. Les nausées sont un effet indésirable fréquent. Il existe un risque de syndrome de sevrage sévère chez les patients dépendants aux opiacés, et d'interaction avec les antalgiques opiacés.

Le disulfirame, qui provoque des réactions désagréables en cas d'association avec l'alcool, diminue la consommation alcoolique, surtout si la prise effective est supervisée par l'entourage ou un soignant. Cependant des effets indésirables graves, notamment des hépatites, parfois mortelles, ont été rapportés.

Le topiramate, un antiépileptique, évalué versus placebo dans deux essais à 3 mois seulement, n'a pas eu une efficacité justifiant ses effets indésirables, notamment oculaires.

Le baclofène a été évalué dans un essai chez 84 malades cirrhotiques à 3 mois seulement, qui a montré un taux d'abstinence nettement supérieur à celui observé avec le placebo. Un essai plus petit (39 patients) a eu des résultats à 4 semaines convergents. Ces premiers résultats justifient de poursuivre l'évaluation de ce médicament, qui expose à des effets indésirables dose-dépendants.

Les essais ayant comparé acamprosate, naltrexone et disulfirame n'ont pas montré de différences décisives.

En pratique, l'assiduité auprès des soignants ou des mouvements d'entraide et dans la prise des médicaments paraît associée à l'amélioration clinique. Une aide médicamenteuse apparaît utile, en prenant en compte la faible connaissance des effets indésirables à long terme de ces médicaments, ainsi que leurs effets chez des patients particuliers comme les patients cirrhotiques. L'acamprosate et la naltrexone sont les 2 médicaments de premier choix.

©Prescrire 15 mai 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : 361-368.